Perdarahan Uterus Abnormal Ietrogenik (PUA-I)

Kasus :

Seorang perempuan berusia 35 tahun datang ke praktik dokter dengan keluhan perdarahan dari kemaluan. Hal ini dialami sejk 2 hari sebelumnya, berlangsung secara tiba-tiba, bersifat hilang timbul, dan  tidak berhubungan dengan siklus menstruasi. Keluhan tidak disertai dengan demam, mual maupun muntah Pasien merasa tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

Pasien telah menikah sekitar 10 tahun, memiliki 2 orang anak, dengan usia anak terkecil 4 tahun dan riwayat persalinan normal. Riwayat haid pertama kali umur 13 tahun, siklus 28 hari dan teratur, 2-3x ganti pembalut, tidak disertai nyeri menstruasi dan lamanya haid 4-5 hari. Riwayat menggunakan kontrasepsi suntik yang sekali 3 bulan (+) sudah sejak 1 tahun terakhir. 

Pada pemeriksaan tanda vital dijumpai tekanan darah 120/80 mmHg, tanda lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik tidak di jumpai adanya kelainan. Pada pemeriksaan ginekologi dijumpai sisa perdarahan pervaginam (+) berupa flek, portio dan intoitus vagina tidak ada kelainan.

Pembahasan :

1. Kontrasepsi Suntikan
    a. Suntikan setiap 3 bulan (Depo Prevora)
 Depo Prevora adalah 6-alfa medroksi progesteron yang di gunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral, mempunyai efek progesteron yang kuat dan sangat efektif. Obat ini termasuk obat depot. Noristerat juga termasuk dalam golongan kontrasepsi suntikan.
  Mekanisme kerja :

• Obat ini mengahalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan GnRH dari hipotalamus
• Lendir serviks bertambah kental sehingga menghambat penetrasi sperma melalui serviks uteri
• Implantasi ovum dalam endometrium dihalangi
• Mempengaruhi transpor ovum di tuba falopi

 Keuntungan kontrasepsi suntikan berupa depo ialah : efektivitas tinggi, pemakaiannya sederhana, cukup menyenangkan bagi akseptor (injeksi 4x setahun), reversibel dan cocok untuk ibu-ibu yang baru saja melahirkan dan sedang menyusui anaknya.

 Kekurangan metode depot adalah sering menimbulkan perdarahan yang tidak teratur (spotting breakthrough bleeding) dan lain-lain, dapat menimbulkan amenorrhea.

 Waktu pemberian dan dosis : Kontrasepsi suntikan sangat cocok untuk program post-partum karena dalam masa ini terjadi tidak mengganggu laktasi. dan terjadi amenorrhea setelah suntikan. Suntikan depo tidak mengganggu anaknya pada masa postpartum, karena dalam masa ini terjadi amenorrhea laktasi. Untuk program postpartum depo provera disuntikkan sebelum meninggalkan rumah sakit, sebaiknya sesudah air susu terbentuk, yaitu kira-kira hari ke-3 sampai hari ke-5. Kontrasepsi depo disuntikkan dalam dosis 150 mg/cc sekali 3 bulan. Suntikan harus intramuskulus dalam.

   b. Suntikan setiap bulan (Monthly Injection)
 Suntikan bulanan mengandung 2 macam hormon, progestin dan estrogen seperti hormon alami pada tubuh perempuan. Juga disebut sebagai kontrasepsi suntikan kombinasi (combined injectable contraseptive). Preparat yang di pakai adalah medroxy progesterone acetate (MPA/estradiol caorionate atau norethisterone ananthate (NET-EN)/estradiol valerate. Berbagai macam nama telah beredar antara lain, cyclofom, cycloprovera, mesygna, dan norigynon.

 Mekanisme kerjanya adalah mencegah keluarnya ovum dari ovarium (ovulasi). Efektivitasnya tergantung saat kembalinya untuk mendapatkan suntikan. Bila perempuan mendapatkan suntikan tepat waktu, angka kehamilannya kurang dari 1 per 100 perempuan yang menggunakan kontrasepsi bulanan dalam 1 tahun pertama.
*Source : Ilmu Kandungan Edisi:3 Sarwono Hal : 450

Pada pemakaian kontrasepsi suntikan dapat menyebabkan gangguan haid. Hal ini terjadi akibat pengaruh hormonal suntikan dan biasanya gejala-gejala tidak berlangsung lama. Gangguan pola haid dari penggunaan kontrasepsi Depo Provera :
 a. Gangguan pola haid amenorrhea disebabkan karena terjadinya atropi endometrium yaitu kadar estrogen             turun dan progesteron meningkat sehingga tidak menimbulkan efek yang berlekuk-lekuk di endometrium. (Wiknjosastro, 2006)
 b. Ganguan pola haid spotting disebabkan karena menurunnya hormon estrogen dan kelainan atau terjadinya gangguan hormon. (Hartanto, 2003)
  c. Gangguan pola haid metrorraghia disebabkan oleh kadar hormon estrogen dan progesteron yang tidak sesuain dengan kondisi dinding uterus (endometrium) untuk mengatur volume darah menstruasi dan dapat disebabkan oleh kelainan organik pada alat genitalia/kelainan fungsional.


2. Patofisiologi perdarahan pervaginam (efek samping KB)

• Sela Estrogen
• Sela Progesteron 

 Perdarahan sela progesteron terjadi pada perempuan yang menggunakan kontrasepsi progesteron. Turunnya kadar estrogen progesteron akan menyebabkan pelepasan enzim degradasi di lapisan endometrium, pelepasan enzim dari lisosom, dan pelepasan protease dari infiltrasi sel-sel inflamasi dan juga aktivitas dari matriks neta protease (MMP)

  Proses degradasi progresif dari enzim di lapisan endometrium dapat menyebabkan terganggunya sistem kapiler di bawah permukaan lapisan endometrium dan sistem kapiler vena yang dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intertitial. penghancuran membran permukaan sehingga memungkinkan darah masuk ke rongga endometrium yang mengakibatkan rupture. Pada arteriole basal yang menambah jumlah perdarahan.

 Estrogen dan Progesteron (sebelum haid) mengakibatkan destabilisasi sari masalah membran lisosom (akibatnya keluarnya enzim dari lisosom) menurun sitoplasma epitel, stroma, dan sel endotel (kemudian semua ke ruang intra seluler) mengakibatkan penghancuran penghalang seluler, membran permukaan dan desmosome memberikan efek gangguan endotel pembuluh darah memicu deposit trombosit pada sel vaskuler, ekstravasasi sel-sel darah merah dan akhirnya menimbulkan nekrosis jaringan.


3. Mengapa timbul flek dan efek samping?
  Progestin Breakthough Bleeding
Perdarahan terjadi akibat rasio progesteron dan estrogen yang tinggi. Kekurangan estrogen dan pemberian terapi progesteron akan menimbulkan perdarahan bercak dengan durasi yang bervariasi.

 Tipe ini karena penggunaan pil kontrasepsi progestin dalam waktu yang lama. neoplant dan depo Provera (kontrasepsi sekali salam 3 bulan) Endometrium menjadi atropi dan ulcer karena kekurangan estrogen, perdarahan irreguler.


4. Kerja Estrogen dan Progesteron
  a. Estrogen
 Efek pada jaringan spesifik seks :

• Esensial bagi pematangan dan pelepasan sel telur
• Merangsang pertumbuhan dan pemeliharaan seluruh saluran reproduksi wanita.
• Merangsang proliferasi sel granulosa yang menyebabkan pematangan folikel
• Mengencerkan mukus serviks untuk memudahakan penetrasi sperma
• Meningkatkan transpor sperma ke tuba uterina dengan merangsang kontaksi uterus dan tuba uterina.
• Merangsang pertumbuhan endometrium dan miometrium
• Memicu sintesis reseptor progesteron di endometrium
• Memicu awitan persalinan dengan meningkatkan responsivitas uterus terhadap oksitosin pada masa akhir gestasi melalui efek ganda; dengan merangsang sintesis reseptor oksitosin miometrium dan dengan meningkatkan taut celah miometrium sehingga uterus dapat berkontaksi sebagai suatu kesatuan terpadu sebagai respon terhadap oksitosin.

 Efek reproduktif lainnya :

• Mendorong Perkembangan karakteristik seks sekunder
• Mengontrol sekresi GnRH dan Gonadotropin. Kadar rendah menghambat sekresi. Kadar tinggi merupakan penyebab lonjakan LH
• Merangsang efek prolaktin yang merangsang pengeluaran susu selama gestasi.

 Efek non-reproduktif :

• Mendorng pengendepan lemak
• Meningkatkan kepadatan tulang
• Menutup lempeng epifisis

 b. Progesteron

• Mempersiapkan lingkungan yang sesuai untuk memelihara mudighah/janin yang sedang tumbuh
• Mendorong pembentukan sumbat mukus tebal di kanalis servikalis
• Menghambat sekresi GnRH hipothalamus dan gonadotropin
• Merangsang perkembangan alveolus di payudara selama gestasi
• Menghambat efek prolaktin yang merangsang pengeluaran susu selama gestasi
• menghambat kontraksi uterus selama gestasi 

5. Penyebab Gangguan Haid :
 a. Keadaan patologi Panggul
     Lesi permukaan pada traktus genitalia :

• Mioma uteri, adenomiosis
• Polip endometrium
• Hiperplasia endometrium
• Adeno karsinoma endometrium, sarkoma
• Infeksi pada serviks, endometrium, dan uterus
• Kanker serviks, polip
• Trauma

 b. Lesi dalam

• Adenomiosis difus, mioma uteri, hipertropi miometrium
• Endometriosis
• Malformasi arteri dan vena pada uterus

 c. Penyakit Media Sistemik

• gangguan Hemostasi : Penyakit willebrand, gangguan faktor II, V, VII, VIII, IX, XIII, trombositopenia, maupun gangguan trombosit
• Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi kelenjar adrenal, SLE
• Gangguan hipothalamus-hipofisis : adenoma, prolaktinemia, stress, olahraga berlebih

6. Perdarahan Uterus Abnormal

 Perdarahan Uterus Abnormal merupakan gangguan haid tanpa ditemukan keadaan patologi pada panggul dan penyakit sistemik. Selain ketiga faktor panyebab tersebut bila perdarahn uterus abnormal terjadi pada perempuan usia reproduksi harus di pikirkan dulu gangguan kehamilan sebagai penyebab. Abortus, kehamilan ektopik, solusio plasenta perlu dipikirkan juga karena juga memberikan keluhan perdarahan. Penyebab ietrogenik seperti penggunaan pil kontrasepsi, alat kontrasepsi, alat kontrasepsi dalam rahim, obat anti koagulasi, anti prokotik, dan preparat hormon juga dapat menyebabkan perdarahan sehingga harus dipikirkan pula saat evaluasi perdarahan uterus abnormal.


7. Faktor Resiko PUA
 a. usia lebih dari 35 tahun
 b. siklus anovulasi
 c. obesitas
 d. nuli para


8. Penatalaksanaan Perdarahan sebagai efek samping kontrasepsi :
 a. Perdarahan bercak berkepanjangan (>8 hari) atau penambahan jumlah perdarahan

• Pastikan ada tidaknya masalah ginekologis (mis:servisitis) bila tidak ada kelainan maka hal tersebut disebabkan efek samping pengaruh hormonal kontrasepsi
• Pengobatan jangka pendek : KOK (30-50 mg EE) selama 1 siklus (mengingatkan adanya perdarahan setelah menyelesaikan KOK. atau Ibuprofen (3 x 800 mg/ hari selama 5 hari)

 b. Perdarahan 2x lebih banyak atau 2x lebih lama dari normal

• Periksa apakah ada kelainan ginekologis
• Pengobatan jangka pendek : KOK (30-50 mcg EE) selama 1 siklus atau Ibu profen (3x800 mg/hari selama 5 hari)

 c. Jika perdarahan tidak berkurang dalam 3-5 hari, berikan :

• 2 pil KOK perhari selama sisa siklusnya kemudian 1 pil sehari dalam kemasan pil yang baru
• Estrogen dosis tinggi (50 mg EE KOK atau 1,25 mg estrogen konjugasi) selama 14-21 hari

   Model Pelaksanaan yang lain :

1.  Konseling
2. Asam Traneksamat Dosis : 1gr (2x500 mg tablet) 3-4/ hari
3. Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) Dosis : Asam Mefenamat 500 mg 3x sehari selama 5 hari atau Noproxen 250-275 mg
4. Doksisiklin lebih efektif pada dosis rendah 20-40 hari

Kesimpulan :
Pasien menderita PUA-I karena efek samping pemakaian kontrasepsi Depo Prevora.